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临床执业医师实践技能考试病史采集之呕血与便血

题名联盟 2019-09-23 15:25:56

消化道出血经口腔呕出,称为呕血,呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短,则血呈鲜三期计划怎么倍投或暗三期计划怎么倍投,出血量少并在胃内停留时间较长,则血液内血红蛋白胃酸作用,形成正铁血红蛋白,故呈咖啡色或黑褐色。


(一)呕血的病因


? ? ? ?1.食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。


  2.胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次,见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。


  3.肝、胆、胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。


  4.血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。


  5.其它 如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。


呕血的病因虽多,但主要的三大原因是:
(1)消化性溃疡;
(2)食道、胃底静脉曲张破裂出血;
(3)急性胃粘膜出血。


(二)问诊要点


  首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血,经吞咽后再行呕出的假性呕血。

 1.呕血与咯血的鉴别
 2.呕血的伴随症状
  (1)呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史,出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因,多为消化性溃疡病出血。


  (2)呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史,多为急性糜烂性胃炎所致的出血。


  (3)呕血发生在40岁以上的病人,尤其是男性,既往无胃病史,近来有胃痛,食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。


  (4)呕血呈喷射状,血色鲜红,既往有黄疸或血吸虫病史,常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。


  (5)呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解,多为胆道出血。


  (6)呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者,见于血液病。


  (7)休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血,须考虑应激性胃溃疡。


呕血与咯血的鉴别



呕血

咯血

1.病史

有胃病或肝硬化病史

呼吸道疾病或心脏病史

2.出血前常有症状

恶心、上腹部不适

咽喉发痒或咳嗽

3.出血方式

呕出

咳出

4.血液颜色

暗红或棕褐色

鲜红

5.血液内混合物

常混有食物残渣

常混有泡法沫及痰

6.酸碱反应

酸性

碱性

7.黑便

常有黑便、呈柏油样便

除非咯血咽下,否则不会有黑便

8.出血后痰的情况

无血痰

咯血后继续有痰中带血


便血


  消化道出血时,血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样,或粪便带血,均称为便血。一般认为消化道出血在60mL以上即可出现黑便。


(一)便血的病因


? ?  1.上消化道疾病?上消化道疾病引起出血后,均可有便血。如出血部位在幽门以下者,可只表现为便血,在幽门以上者常兼有呕血。


  2.下消化疾病
  (1)小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格(Meckel)憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。
  (2)结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。
  (3)直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。
  (4)肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。


  3.其它疾病
  (1)急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。
  (2)血液病 同呕血。
  (3)维生素缺乏症 维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。


(二)问诊要点


1.发病年龄、季节、便血诱因(酗酒、阿斯匹林等):伤寒与副伤寒出血常在夏秋;消化性溃疡病出血多在秋末春初;

儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等;

青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等;

中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等,但直肠癌也不少于青壮年。


2.便血的颜色 取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。
  (1)柏油样便当上消化道出血,出血量在60ML以上,血液未被呕出或未完全呕出,则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁,致粪色黑而发亮,外观类似柏油,称柏油样便或黑便,多见于消化性溃疡出血。小肠出血时,如血液在肠道停留时间较长,亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别,后者黑而不亮。


  (2)暗三期计划怎么倍投或鲜三期计划怎么倍投血便 多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血,血色暗红,与粪便混合;痔核出血为便后滴血,血色鲜红。


3.便血的伴随症状
  (1)便血伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。


  (2)便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。


  (3)便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。


(三)呕血量与便血量的估计


询问呕出或便出的血量(必须排除其中的非血液成份)仅能做参考,如消化道出血速度慢,大量血液可潴留于肠腔内而不被呕出或便出,故病人的确切失血量需结合全身症状、血压、脉搏、血红蛋白等综合判断。


  少量出血 脉搏、血压、血红蛋白等均无变化,可有轻度头昏、乏力。出血量约占总血容量的10%以下,即<500ml。


  中等量出血 脉搏增快,每分钟100次左右,血压偏低、血红蛋白在7~10g之间,有烦躁,心悸、口渴、尿少。出血量占总血容量的20%,即1000ml左右。


  大量出血 除上述症状外可出现休克症状,如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷血压下降,收缩压10.64kap(80mmHg)。脉搏细弱;每分钟120次以上;血红蛋白<7g。出血量约占30%以上,即<1500ml。





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